Despierto y culo pa´rriba #COVID19

COVID-19 es la enfermedad infecciosa causada por el coronavirus (SARS-CoV-2) recientemente descubierta. Tanto este nuevo virus como la enfermedad que provoca eran desconocidos antes de que estallara el brote en Wuhan (China) en diciembre de 2019. Actualmente la COVID‑19 es una pandemia que afecta a muchos países de todo el mundo. La alta transmisibilidad del virus y la gravedad de los pacientes que requieren internación en la unidad de terapia intensiva (UTI) obligan a reconsiderar todos los estándares de tratamiento. Las guías actuales para el manejo de COVID-19 sugieren que el tratamiento debe incluir reposo en cama, medicación antiviral, oxigenoterapia y de ser necesario ventilación mecánica (VM). Además, para los pacientes más severos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA con PaO2/FiO2<150) y VM las guías recomiendan el uso de bloqueantes neuromusculares (infusión continua por 48hs) y posición prona (PP) alrededor de 16 horas por día. Esto es así porque una característica de los pacientes con SDRA, sobre todo los más severos, es la presencia de hipoxemia refractaria debido a la presencia de shunt. En este sentido la PP optimiza la relación ventilación/perfusión (V/Q) de los pulmones lesionados, lo cual puede impactar positivamente sobre la oxigenación, y reducir el gradiente gravitacional de la presión pleural. Además con la PP la presión transpulmonar resulta más uniforme, se podría lograr el reclutamiento en las regiones colapsadas, además de descomprimir áreas que se encuentran en el mediastino colapsadas por el peso del corazón.

Setten M, Plotnikow GA, Accoce M. Prone position in patients with acute respiratory distress syndrome. Rev Bras Ter Intensiva. Oct-Dec 2016;28(4):452-462. doi: 10.5935/0103-507X.20160066.

Kallet RH. A Comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respir Care. 2015 Nov;60(11):1660-87. doi:10.4187/respcare.04271.

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Ya hace mas de 3 meses (si a solo un mes de comenzada la cuarentena en la Argentina) que casi todas las mañanas durante el pase de guardia de la UCI en donde trabajo (digo casi todas las mañanas porque no es raro que a veces la cama no me deje salir y casi que "me obliga" a llegar tarde) discutimos entre todos (principalmente con mi amiga Daniela, mujer combativa, obstinada y con argumentos si las hay... morocha y argentina) en relación a si pronar a los pacientes despiertos sin VM invasiva es una alternativa para evitar la intubación orotraqueal, a veces casi hasta olvidándonos que es lo que nos caracteriza como intensivistas que es la práctica de la medicina basada en la evidencia y fundamentándolo solo con el racional fisiológico (y con las prácticas de otros lugares que se vieron desbordados por la pandemia).

En relación a esto, este año se publicaron varios reportes que describen el uso de la PP en pacientes despiertos con COVID-19 durante la ventilación espontánea con y sin soporte ventilatorio no invasivo. Los 3 más importantes presentan algunas limitaciones, pero ilustran puntos interesantes.

Sartini y cols. realizaron un estudio de corte transversal de 1 día que incluyó 15 pacientes despiertos SDRA leve a moderado. La media (DE) de PaO2/FIO2 de los pacientes incluidos fue 157(43). Los pacientes recibieron ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con sesiones de PP después de una “pobre respuesta” a la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 10 cm H2O con 60% de FiO2. El día del estudio, los pacientes tuvieron una mediana de 2 sesiones [RIC 1-3] de PP durante 3 horas [RIC 1-6]. Cuando se comparó la oxigenación y la frecuencia respiratoria (antes y después de recibir VMNI y PP) se evidenció una mejoría en la PaO2/FiO2; 100 [RIC 60-112] a 122 [RIC 118-122]. También se observó mejoría en la frecuencia respiratoria; 28 [RIC, 27-30] a 24 [RIC 21-25] respiraciones/min. Los cambios se sostuvieron una hora después de la sesión de PP en el 80% de los pacientes. A los 14 días, un paciente fue intubado y otro falleció.

Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P y cols. Respiratory Parameters in Patients With COVID-19 After Using Noninvasive Ventilation in the Prone Position Outside the Intensive Care Unit. JAMA 2020 May 15;e207861. doi: 10.1001/jama.2020.7861. Online ahead of print.

Por otro lado Elharrar y cols. informaron resultados de un estudio de antes-después que incluyó a 24 pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica (FRAh) e infiltrados en tomografía computarizada de tórax. La PP se inició sin cambiar el dispositivo de administración de O2 ni la FIO2. Del total de los pacientes, 4 no toleraron la PP durante más de una hora (y requirieron intubación orotraqueal); 6 de 15 pacientes que toleraron la PP mostraron una media (DE) de aumento en la PaO2 de más del 20% desde el inicio [74 (±16) a 95 (±28) mmHg; p = 0.006] pero la mitad de estos regresaron PaO2 basal después de la supinación.

Elharrar X, Trigui Y, Dols AM y cols. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA 2020 May 15;e208255. doi: 10.1001/jama.2020.8255. Online ahead of print.

Coppo y cols. en un estudio de cohorte prospectivo (quizás el más importante a la fecha que incluyó 56 pacientes con diagnóstico de neumonía por COVID con requerimiento de O2 o CPAP) se evaluó la respuesta a la PP (3 horas consecutivas) comparando la oxigenación basal en supino del ingreso con 1 hora después de la vuelta al supino (sin cambios en el dispositivo de oxigenación utilizado). La PP fue factible (es decir, mantenida durante al menos 3 horas) en 47 pacientes (83,9% [IC95% 71,7 a 92,4]). La oxigenación mejoró sustancialmente de la posición supina a la PP (PaO2/FiO2 180,5mmHg [±76,6] en posición supina frente a 285,5mmHg [±112,9] en PP; p<0,0001). Después de la vuelta al supino, la mejoría en la oxigenación fue sostenida en 23 pacientes (50% [IC95% 34,9-65,1] a los cuales se los clasificó como respondedores), sin dejar de considerar que esta mejoría no fue estadísticamente significativa en comparación con el posicionamiento supino anterior (relación PaO2/FiO2 192,9 mmHg [±100,9] 1 hora después de la vuelta al supino; p=0,29). El 28% de los pacientes (13/46) fueron finalmente intubados; 7 de 23 respondedores y 6 de 23 no respondedores (p=0,74).

Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P y cols. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Jun 19 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30268-X.

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Aunque es imposible generalizar los resultados teniendo mucha cautela se pueden extraer varias conclusiones de estos estudios.

No todos los pacientes con FRAh toleran la PP mientras están despiertos ventilando espontáneamente o mientras reciben VMNI. Si bien los efectos fueron transitorios y los valores regresaron al basal luego de la supinación, los pacientes que lograron tolerar la PP mejoraron la oxigenación y disminuyeron la frecuencia respiratoria (posiblemente asociado a menor requerimiento de ventilación alveolar asociada a la mejoría de la oxigenación).

Es importante destacar que en los estudios falta información relevante para la correcta interpretación de los resultados: faltan definiciones importantes como que es la “pobre respuesta”, cual es la gravedad inicial de la hipoxemia, e incluso qué interfaz y programación de la VMNI se utilizó durante las sesiones de PP. En el estudio de Sartini por ejemplo, si bien la inclusión de pacientes que inicialmente empeoraron fue después de un ensayo de CPAP y esto puede sugerir que la mejoría fisiológica se debió a la PP en si mismo (y no al soporte no invasivo), no está claro a que se refieren los autores con “pobre respuesta”, y en definitiva tampoco si los cambios fueron debidos al uso de VMNI, a la posición en si misma o al efecto sinérgico de ambos.

La PP puede mejorar la oxigenación y “potencialmente” dar como resultado una ventilación menos dañina, es cierto. Aunque no necesariamente equivalga a protección pulmonar o a un mejor resultado, la PP puede generar una mejor oxigenación debido a que existe una mayor densidad de vasos pulmonares en la región pulmonar dorsal que, favorecido por la distribución de la ventilación durante la PP, da como resultado una optimización de la relación V/Q. Por otro lado, es posible que la contracción del diafragma, en la zona adyacente al pulmón abierto durante la PP (zona dorsal) ejerza una distribución más uniforme del estrés al que se somete el parénquima, que aquella que ejerce frente al pulmón colapsado (durante la posición supina).

Si bien a PP durante la ventilación espontánea (con o sin soporte no invasivo) en pacientes con FRAh podría llegar a ser una intervención terapéutica en un futuro, la tolerancia es a veces una limitación de la técnica, los efectos fisiológicos no son del todo claros, y los beneficios de sesiones cortas pueden ser cuestionables. Los autores de los estudios citados han enumerado las limitaciones, incluido el escaso tamaño de muestra y falta de grupos de control y, en términos generales, las limitaciones en relación a la duración de las sesiones de PP durante los estudios que fueron muy acotadas, en parte debido a la escasa tolerancia de los pacientes.

Es sabido que el conocido estudio de Guerin y cols publicado en 2013 en New England Journal of Medicine demostró una mejoría en la sobrevida a los 90 días de los pacientes con SDRA moderado a severo (PaO2/FIO2 <150), utilizando de manera temprana e ininterrumpida PP durante 16hs. También se sabe que esto fue en pacientes en los cuales se llegó al diagnóstico de SDRA moderado a severo luego de 12-24 horas consecutivas de ventilación mecánica invasiva protectora con bloqueantes neuromusculares.

Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.

Gattinoni y cols. desafían la idea de aplicar evidencia generada en el SDRA típico a pacientes con COVID-19, al menos de manera generalizada, con base en su análisis de 150 pacientes. Ellos plantean la hipótesis de que la lesión pulmonar en COVID-19 abarca un espectro de enfermedad dependiente del tiempo, con variados patrones de patología pulmonar y respuestas heterogéneas a la PP. Según esto, en las primeras fases de la neumonitis por COVID-19, se propone que la distensibilidad pulmonar es alta, la reclutabilidad mínima y la hipoxemia principalmente está determinada por una alteración en la regulación de perfusión pulmonar. En este escenario, la PP poco podría aportar en la alteración V/Q, por lo poco probables efectos beneficiosos que aporte en pulmones altamente complacientes.

Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med 2020;382:1–6.

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En definitiva, la PP en pacientes no intubados puede ser beneficiosa; sin embargo, quedan muchas preguntas importantes:

1. ¿Quiénes son los candidatos ideales?

2. ¿Cómo administramos la PP?

3. ¿Cuáles son las variables clínicas a monitorear?

4. ¿La PP previene la intubación y los daños asociados con la ventilación mecánica invasiva, o simplemente retrasa la intubación (con resultados potencialmente peores)?

En conclusión... se necesita un enfoque sistemático, a través de ensayos controlados aleatorios, basados quizás en los hallazgos fisiológicos de todos estos estudios, para abordar estas preguntas. En el estado actual de la evidencia, bajar la directiva de utilizar la posición prona en pacientes COVID-19 con falla respiratoria aguda hipoxémica podría diseminar rápidamente una intervención que no solo podría no ser útil, sino además potencialmente dañina.