#COVID-19. Definición de SDRA y decúbito prono en VM: ¿una cuestión de panorama?

“Hay tantas realidades como puntos de vista. El punto de vista crea el panorama"

(José Ortega y Gasset (1883-1955), profesor y filósofo español considerado uno de los mejores ensayistas de la “Generación del 14”)

En el último tiempo, han habido un debates importantes en torno a COVID-19, la definición de SDRA y al impacto que el decúbito prono pueda o no tener en estos pacientes. Si bien a veces la discusión en torno a la definición de SDRA se parece más a un berrinche de los onanistas de las definiciones, la correcta interpretación del síndrome posee implicaciones reales para el tratamiento. Por lo tanto, sin la intención de meterle más barro a la cancha, vale la pena intentar solucionar este dilema de la definición de SDRA para al menos lograr entender cómo llegar a la decisión del decúbito prono con un panorama más claro.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (en modo nerd)

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) consiste en una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un edema agudo inflamatorio de pulmón, con aumento de la permeabilidad capilar y consiguiente pasaje de fluidos al intersticio pulmonar, y luego a los espacios alveolares, con la consecuente aparición de shunt intrapulmonar (alveolos perfundidos pero no ventilados) provocando hipoxemia severa (y muchas veces refractaria al oxígeno en altas concentraciones), pero que responde a la utilización de presión positiva de fin de espiración (PEEP, del inglés positive end-expiratory pressure).

https://www.jci.org/articles/view/60331

Clínicamente el SDRA se presenta con hipoxemia grave, infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax y caída de la distensibilidad pulmonar, que se expresa como requerimiento de altas presiones de insuflación durante la ventilación mecánica.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272523114000768?via%3Dihub

La característica histopatológica del SDRA es el daño alveolar difuso, cuyos elementos son las membranas hialinas, edema, y necrosis de células alveolares y endoteliales. En estadios más avanzados se produce depósito de colágeno, proliferación de células tipo II con fibrosis organizada en los casos más graves.

https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13)70053-5/fulltext

Cuando los profesionales de la salud utilizamos el término SDRA nos referimos a un síndrome definido por un considerable número de variables que se fueron incluyendo a lo largo del tiempo para forjar lo que finalmente fue la definición de SDRA llegando en 1994 a lo que se conoció como la definición de la “Conferencia de Consenso Americano-Europeo” que fue publicada en lo que actualmente conocemos como “Blue Journal”.

Con el fin de intentar dar la máxima claridad posible (a mi alcance), creo que es bueno pensar la situación como si fueran 5 “entidades” diferentes (ver mi super-requete-mega-archi buen algoritmo). Repasémoslas:

(1) Definición en Modo Alemán de SDRA

A la fecha, cualquier paciente que entre en la definición de Berlín (la actualmente aceptada como correcta en el mundillo de la salud que figura en el cuadrito de abajo) debería ser considerado un paciente con SDRA.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1160659

Esta definición llegó para marcar diferencias sustanciales con su antecesora:

Sin embargo podemos considerar a esta definición (si a la de Berlín) como “desmedidamente” abarcativa y lo que es aún peor, útil a los fines de reclutar pacientes para un ensayo clínico pero inútil a los fines clínicos. Según ella casi todos los pacientes intubados con enfermedad pulmonar parenquimatosa bilateral aguda cumplirán con los criterios de SDRA lo cual hace que no sea muy útil clínicamente.

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-016-4242-6

Por ejemplo, imagínense que acaban de intubar a un paciente con intoxicación por drogas y que a causa de esta intoxicación se había aspirado levemente. El paciente tiene infiltrados bilaterales leves con una saturación de oxígeno (SaO2) del 92% con una FiO2 al 30%. Dado que una SaO2 del 92% se correlaciona aproximadamente con una PaO2 de 70mmHg, este paciente tendrá una relación PaO2/FiO2 de 233 (si, sin unidades ya que es un índice como lo describió Kirby https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1090420/ basados en el artículo de Horovitz en donde se reportaban 49 pacientes críticos y en donde se describía la relación PaO2/FiO2 mayor a 300 como normal https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4813333/), por lo que técnicamente tendrá SDRA según la definición de Berlín. Sin embargo, no creo que la mayoría de los profesionales con experiencia en área crítica crean que un paciente de estas características tenga "SDRA" (¡¿o si?!).

En este sentido, y diría que por desgracia, la mayoría de los pacientes intubados con COVID cumplirán con la definición de Berlín de SDRA… Es más, creo que de manera inequívoca, tod@s lo harán! Sin embargo esto no ayuda (mucho) a definir como deberían ser tratados o al menos no colabora de manera significativa.

(2) ¿Será SDRA?

“¿será SDRA?” (o posible SDRA) se refiere a pacientes que fueron intubados recientemente y presentan una relación PaO2/FiO2 por debajo de 150. Algunos de estos pacientes mejorarán en 12-24 horas con una optimización del tratamiento y otros no lo harán. El abordaje de estos pacientes deberá entonces centrarse en el tratamiento general (por ejemplo antibiótico-terapia, sedo-analgesia, bloqueo neuromuscular, etc) y la exclusión de los factores confundidores (por ejemplo, derrames pleurales, sobrecarga de volumen, atelectasia, e incluso enfermedades preexistentes como EPOC u obesidad mórbida). Solo después de tamizar cada uno de estos elementos y despejar el camino de dudas, quedará claro lo que está sucediendo.

(3) Pulmón cascoteado

Los pacientes con una relación PaO2/FiO2 mayor a 150 (pero menor a 300) y con otros condimentos sin dudas tienen algún grado de “lesión pulmonar” esto es lo que acá defino como “pulmón cascoteado”, pero esto generalmente no es una indicación para terapias específicas para SDRA más agresivas (por ejemplo, decúbito prono o uso de bloqueo neuromuscular). Históricamente, la lesión pulmonar aguda se definía con base en una relación PaO2/FiO2 de 200-300 (recuerden la definición de la conferencia de consenso de 1994) y bien sabemos que este punto de corte podría ser más cercano a 150 que a 200. Independientemente del punto de corte preciso, los pacientes con relaciones PaO2/FiO2 más altas no presentan hipoxemia “grave” y no requieren un tratamiento específico desde el punto de vista ventilatorio más que el que habitualmente implementaríamos en cualquier paciente con riesgo de desarrollar lesión pulmonar, es decir… estrategia de ventilación con protección pulmonar y tratamiento de su enfermedad subyacente.

(4) Distrés mentiroso

(“falso distrés” o “no fue distrés por un cafecito así de chiquito”)

Estos son pacientes que con posterioridad a la intubación mejoran rápidamente dentro de las primeras 12-24 horas. Las causas más comunes de “distrés mentiroso” son la pérdida del reclutamiento alveolar o la insuficiencia cardíaca, que pueden resolverse simplemente con la institución de la ventilación con presión positiva (especialmente si se utiliza una PEEP un poco por arriba de los famosos “5 cmH2O de PEEP que no se le niegan a nadie”.

Por ejemplo, mi amiga Elisa (guiño, guiño…) como así también Villar y cols. encontraron que muchos pacientes que inicialmente cumplían con la definición de SDRA moderado (PaO2/FiO2 <200) después de un día de ventilación con niveles moderados de PEEP… Ohhh sorpresa!!! Dejaban de estar incluidos en la misma… Si si si, póngale un poquito más de PEEP, espere y luego verá.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12955187/

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200610-1534OC

Y así, de a poco vamos llegando al final…

(5) El Distrés de “PROSEVA”

Esta es la entidad (con un nombre ampuloso tipo griego) que caracteriza a los pacientes cuya PaO2/FiO2 permanece por debajo de 150 a pesar de 12-24 horas de optimización clínica y de la VM,

y que tienen una enfermedad más significativa, y éste fue el criterio de ingreso para el estudio PROSEVA. Como tal, la definición de PROSEVA para SDRA puede ser la definición más “basada en la evidencia” para utilizar a la hora de seleccionar pacientes candidatos para la implementación del decúbito prono… esto es: pacientes con una severidad de SDRA definida como una relación PaO2/FiO2<150 mmHg, con una FiO2≥0.6, una PEEP de ≥5 cmH2O y un Vt de 6 ml/kg PBW y confirmado después de 12 a 24 horas de ventilación mecánica en la UCI.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1214103

Para ir cerrando, la definición de Berlín de SDRA es muuuuuy (si con muchas “u”) amplia y diría que clínicamente inútil. El que un paciente cumpla o no con esta definición no tiene implicancias directas para su manejo clínico.

La mayoría de los pacientes con COVID parecen, al menos tempranamente, caer en esa categoría (muy feamente) definida como “Distrés Mentiroso” y en los cuales, con el tiempo, la lesión pulmonar inducida por el ventilador podría provocar una transición a un “señor SDRA”.

Actualmente, parece ser más seguro ventilar a los pacientes con COVID utilizando las estrategias tradicionales habitualmente empleadas para pacientes con SDRA (por ejemplo, ventilación con bajo Vt y PEEP moderada o alta, limitando las presiones de fin de inspiración, la sobre-distención y la apertura-cierre cíclicos).

Al igual que como con otras generalizaciones, los profesionales de la salud utilizan el término "SDRA" para referirse a diferentes entidades lo cual presta constantemente a confusiones, e incluso a veces a errores en las interpretaciones y sobre todo en la toma de decisiones… como por ejemplo la decisión de cuándo pronar.

En definitiva, no todos los pacientes que tienen una PaO2/FiO2 menor a 300 tienen SDRA, como tampoco les toca decúbito prono a todos los que inicialmente tienen una menor de 150. Denle tiempo a que actúe el tratamiento médico, permita lograr una buena estabilidad alveolar con el soporte ventilatorio, tenga paciencia (mucha paciencia… si más de lo habitual… si pacienciaaaa… PA-CIEN-CIA), y permítase lograr un mejor punto de vista para poder tomar la decisión de pronar al paciente con un panorama lo más claro posible.